【负责人解读】【答记者问】县医保局局长易备解读《医疗保障基金使用监督管理条例》

 
    记者：医保基金是人民群众的“看病钱”，也是“救命钱”，它的安全有效使用与广大人民群众的切身利益密切相关。2020年12月媒体曝光了安徽省太和县5家医疗机构骗保问题，引起了社会广泛关注。近期，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁布，给医保基金监管提供了法律武器，请给我们简单介绍下有关情况。
    易备：好的。医疗保障基金使用链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，作出了一系列重要决策部署。习近平总书记多次作出重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管......
    2020年我们在全市组织开展了打击欺诈骗保专项治理，对查出各类违法违规的问题，毫不手软做到“四个一批”：移送纪检监察机关一批案件、移送司法机关一批案件、取消一批医保医师资格、终止一批医保服务协议机构。全年查处追回违规基金8800余万元（需要两点说明：其中省医保局飞检的蚌医一附院、蚌医二附院部分数据待确认；追回违规基金的依据，主要是按照医保中心与定点医药机构签订的协议确定的），对全市1096家定点医药机构现场检查全覆盖，约谈、整改、通报批评395家协议机构，解除5家医保协议机构，暂停25家协议机构医保结算，曝光典型案例13起，扣分处理医保医师93人，移交公安机关涉嫌骗保7人（其中法院判决2人），移交纪检处理1人，有效遏制违法违规行为。
    作为我国医疗保障领域第一部专门的法规，《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年2月19日正式公布，2021年5月1日起施行。《条例》的颁布是认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。 
    记者：《条例》的出台，将加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。我们相信，有了《条例》作为法律武器，医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。请给我们介绍一下哪些行为属于欺诈骗保？
    易备：首先介绍一下定点医疗机构常见违法违规行为：
    1.挂床住院（办理住院手续但人不在医院治疗）、诱导住院（减免费用、返还现金或提供食宿等）、低标准住院（如体检式住院）、分解住院、叠床住院（一个床位住2人以上）等；
    2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
    3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
    4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
    5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
    6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
    7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
    8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
    9.虚构医药服务项目；
    10.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
---定点零售药店常见骗保行为：
    （1）社会保障卡销售食品、生活用品、保健品、化妆品等；
    （2）以药换药、以药换物等串换项目方式进行医保结算；
    （3）空刷社保卡“提取现金”套取个人账户资金；
    （4）为慢性病患者伪造处方销售药品或虚假记账等等。
    （5）代为非定点机构提供刷卡或其他结算医保服务。
---参保人员常见欺诈骗保行为：
    （1）严禁将本人社会保障卡或医保凭证借给他人或定点医药机构使用；
    （2）严禁采用冒用他人身份或隐瞒伤病史（如打架斗殴、交通事故）等虚假手段骗取医保基金；
    （3）伪造、变造、涂改病历（处方）、医疗费用票据骗取医保基金；
    （4）严禁挂靠特殊待遇人员(如贫困人员、离休干部)社会保障卡或医保凭证“搭车开药”骗取医保基金等等。
    记者：看来骗保手段五花八门、形式多样，现在《条例》的颁布，欺诈骗保必然受到法律的严惩。
医保基金来自由政府补贴、用人单位和参保人员缴费，打击欺诈骗保不仅是医保部门的职责，每个老百姓都有义务与违法犯罪行为作斗争。如果群众发现了欺诈骗保行为，可以通过哪些渠道举报？
    易备：医保基金取之于民、用之于民，维护医保基金安全，需要广大人民群众的共同参与。为鼓励全民参与打击欺诈骗保，我市制定了《投诉举报奖励办法》。在此提醒广大人民群众，一旦发现欺诈骗保的问题和线索，欢迎及时拨打市医保局举报投诉电话：3112122，我们会在第一时间组织调查处理,对举报线索被查实的举报人给予一定的奖励，最高到10万元奖励，并且我们会坚决依法保护举报人的合法权益，请广大市民尽管放心、勇敢举报，坚决同不法行为作斗争。
    记者：请问2021年有没有类似2020年打击欺诈骗保专项治理行动？
    易备：医保局组建两年来，我们打击欺诈骗保取得一定成效，但各类违法违规行为仍屡禁不绝，尤其是“太和医疗机构骗保案”为我们敲响了警钟。打击欺诈骗保任重道远。2月26日，习近平总书记在中共中央政治局就完善覆盖全民的社会保障体系进行第二十八次集体学习时再次指示：“要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”、“保命钱”和每一笔“救助款”、“慈善款””。
2021年，我们继续以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，以整治太和医疗机构骗保问题为切入点，在全市开展定点医药机构医保违法违规行为专项治理，探索建立严密有力的医保基金监管机制，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。主要工作如下：
    （一）深入推进专项治理。
     1．深入贯彻落实条例。
    一是广泛宣传解读。2021年4月，在全市范围内开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”的集中宣传月活动，营造知法、守法的良好监管环境。
    二是开展全员培训。分级分类对医保基金监管行政执法、经办机构和定点医药机构相关人员进行全员培训。
    三是全面对标执行。全面贯彻落实《条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。对照《条例》和相关配套文件，全面梳理和修订我市医保基金监管相关政策和规定，切实维护《条例》权威性和统一性。
    2．开展“三假”专项整治。扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），开展专项整治。综合运用日常监督检查、现场检查、县区交叉互查、联合检查等多种方式，深入查处以上问题，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。
    3．开展存量问题“清零行动”。3-6月，各级医保部门要把自组建以来至2020年12月底，经省局飞行检查、县区交叉互查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零。
    4．开展全覆盖现场检查。将全覆盖现场检查作为重点任务，开展三次监督检查。4至7月，开展第一次全覆盖现场检查，由市县区各级医保部门组织实施，对辖区内全部定点医疗机构、定点药店开展现场检查。6月中旬至7月份，开展第二次全覆盖抽查，由市级医保部门采取随机方式，对各县区定点医疗机构按比例进行抽查。8－10月，由省医保局对我市开展第三次全覆盖抽查，主要对象为2020年度基金支付排名前30位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
    （二）创新基金监管方式。
    1．加快智能监控建设。加快推进医保智能监控示范点建设，进一步完善我市智能监控系统和DRG付费，6月底前在一类定点医药机构、二类零售药店全面使用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实施实时监控。
    2．强化社会监督。修订完善举报奖励制度，提高奖励标准，做到举报查实必奖。进一步完善社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。
    3．实施驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，由县级医保经办机构向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。
    （三）深入推进监管制度体系改革。
    1．完善执法体系。探索推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确各层级医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。
    2．用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。
    3．强化部门协同。积极主动商请卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，建立向公安、卫生健康、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。